Inschrijfformulier

U kunt zich inschrijven door onderstaand formulier in te vullen en op 'VERZENDEN' te klikken.

Voornaam:

Voorletters:

Achternaam:

Titels:

Adres
Afdeling:
Instituut:
Straat:
Huisnr.:
Postcode:
Plaats:
Land:

Telefoonnr.:

Faxnr.:

E-mail adres:

Geeft zich op als:

studentlid (€   5,- per jaar) AiO / OiO lid (eerste of tweede jaar; €   13,-) gewoon lid (€   20,- per jaar)

Onderzoeks- interesses:

De URL van mijn website: b.v. www.uni.nl/vakgroep/naam

Mijn gegevens mogen:

WEL NIET getoond worden op het openbare gedeelte van de ASPO website.

Klik, nadat u alle vragen heeft beantwoord, op 'VERZENDEN'.